【肝炎与肝癌】新电疗隔山打牛 激活免疫系统抗癌

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  • 时间:2020-06-13

癌症研究新方向:立体定位放射治疗与免疫治疗结合应用(combined SBRT and immunotherapy)

癌症电疗(或称放射治疗),传统上认为属于局部治疗,针对指定位置的癌细胞,透过辐射破坏癌细胞的DNA。

然而,近年研究发现,电疗不是局部治疗。新的立体定位放射电疗 (SBRT)以高剂量辐射打击肿瘤,会同时刺激免疫系统释放大量的免疫细胞,与免疫治疗产生协同效应。

放射治疗与免疫治疗结合应用,将会是癌症研究一个重要方向。

【肝炎与肝癌】新电疗隔山打牛 激活免疫系统抗癌
(图:[email protected])
协同效应——新的立体定位放射电疗,不单能精準打击原发肿瘤,同时又能刺激免疫系统加强狙击已扩散的肿瘤,增强抗癌力量。

六旬翁患肝癌 不宜动手术

陈先生,60多岁,不烟不酒,刚退休,不幸罹患肝癌,确诊时肿瘤达15公分,病情已届末期,并已入侵胆管及附近肝门静脉,因胆管闭塞,放入支架后情况短暂改善,但随后病情急转直下,肝功能反覆转差。外科医生认为不宜做手术及肝动脉栓塞化疗(TACE),担心风险太高,但用了传统标靶药,效果不太理想,转介来看我。

病人身形略瘦削,脸色泛黄,但精神尚可,肝脏胀大引致右上腹隐隐作痛,胃口转差,我建议以纾缓电疗减轻不适。他的一对儿女问道:「我们也明白病情危重,传统治疗已无效,但仍望能尽力一试,在绝望中寻找曙光;我在网上读了不少关于免疫治疗于肝癌及其他癌症的最新资料,未知我爸爸能否在接受电疗后採用免疫治疗,双管齐下?」

免疫治疗拆穿癌魔诡计 重整免疫力

癌症免疫治疗是当今肿瘤学上最炙手可热的发展方向,原理是透过药物重新激活自身的免疫机能控制癌症。我们的免疫系统负责抵御各类细菌和病毒入侵,保护身体免受有害物质伤害。免疫系统中不同类别的免疫细胞,能够识别外来入侵物,然后攻击。医学界早已发现免疫系统也具备消灭癌细胞的能力,奈何癌细胞异常聪明,能巧妙逃过免疫系统攻击,于体内不断增生发展,破坏患者的身体机能。直至近年,医学界成功识破癌细胞的诡计,研发出新型药物,释放免疫细胞原有消灭癌细胞的能力。

在众多癌症免疫治疗当中,最多人谈及的是免疫检查站抑制剂(Checkpoint inhibitor)。PD-1(programmed cell death protein 1)是免疫细胞表面的蛋白质,负责调节免疫系统功能,令整个免疫系统恰如其分运作。然而当癌细胞表面的PD-L1配体,与免疫细胞的PD-1结合,便会抑制了免疫细胞的杀灭能力;情况恍如癌细胞乔装成正常细胞,避过免疫细胞的监察。而免疫检查站(PD-1)抑制剂的作用便是黏在免疫细胞PD-1之上,像保护罩般阻止癌细胞的PD-L1配体与PD-1接触,令免疫细胞不再受癌细胞所欺骗,释放其原有抗癌能力。

肺、肾、膀胱等癌症适用

临牀研究已证实免疫检查站抑制剂可用于治疗黑色素瘤、肺癌、肾癌、膀胱癌、头颈癌等癌症,但此疗法并非适用于所有癌症患者,而且并非没有副作用,常见的副作用包括:疲倦、腹泻、皮疹/痕痒、食慾不振及肌肉疼痛;而罕见的严重副作用包括由免疫系统失调引起的肺炎、肠炎、肝炎及内分泌失调等。

精準打癌「顺便」刺激免疫大军

传统放射治疗(电疗)杀死骨髓及血液中的免疫细胞,对自身免疫系统有抑制作用。但近年研究发现,新的立体定位放射电疗(SBRT) (注),有刺激免疫系统的效果,主因有二,首先是SBRT透过影像导航(image-guidance)技术能精準打击肿瘤,减少对骨髓及血液等免疫系统的破坏;其次是由于SBRT用高剂量的辐射打击肿瘤,过程中会製造大量的肿瘤残渣,从而刺激免疫系统释放大量免疫细胞,并加强患者免疫细胞对癌细胞的辨认能力。

相信聪明的读者必定会问,既然免疫疗法及电疗均能刺激患者的免疫系统,两者能否双剑合璧,携手对抗癌魔呢?

电疗「远隔效应」 追蹤远处肿瘤

大量基础研究证实,电疗能与免疫治疗产生协同效应。传统上认为电疗是局部治疗,透过辐射破坏癌细胞的DNA以灭癌,但效果只能针对辐射线的照射处;然而,电疗另一种杀癌的方式却较少人提及,叫作远隔效应(Abscopal effect),若套用成语,就是隔山打牛。简而言之,有远处扩散的患者,接受了原发肿瘤的局部放射治疗后,不单治疗处肿瘤消融,那些没有直接治疗的远端肿瘤也会跟着缩小或消失。背后原理是电疗能刺激免疫系统,释放免疫细胞去追蹤扑杀远处的癌肿。远隔效应本非放射治疗的主流,但近年随免疫治疗大行其道,重新成为肿瘤界感兴趣的话题,它的成效在黑色素瘤中效果最显着,而肾细胞癌、肺癌也相继有报告面世。对于免疫治疗效果愈显着的肿瘤,其在接受放射治疗时出现远隔效应的机会就愈高。

【肝炎与肝癌】新电疗隔山打牛 激活免疫系统抗癌
(作者提供)

结合治疗——接受电疗及免疫疗法后,病人的肝脏肿瘤(红圈)大幅缩小,但由于这种结合疗法仍属研究阶段,仍需进一步探讨。

研究显示 存活期延长逾倍

去年新英格兰医学杂誌New England Journal of Medicine发表的大型研究Pacific Trial,研究对象为第3期非小细胞肺癌患者。研究将病人分成两组,分别为传统治疗法,即电疗和化疗;另一组是电疗和化疗外,再配合免疫疗法。研究显示,传统组别完成疗程后,患者的无恶化存活期仅约5.6个月;而免疫疗法组别则大幅提升至16.8个月。

刺针Lancet Oncology同年亦有研究刊登,指出晚期肺癌病人接受免疫治疗之余,同时接受电疗的话,比起没有接受电疗的对照组,其无恶化存活期及平均寿命亦显着延长。这些研究结果都间接引证了电疗及免疫疗法的协同效应。

剂量、靶区大小有待研究

陈先生很幸运,在接受过电疗及免疫疗法后,肝脏肿瘤大幅度缩小(下图),当他与我分享他们一家最近共度春节的点滴时,笔者也心存感恩。但在此强调,此属个别案例,现阶段SBRT与免疫疗法的结合应用仍属研究阶段,其功效及安全度仍有待更多临牀实验去证实。很多疑问如:结合治疗时电疗及免疫疗法的合适剂量、电疗靶区的大小,或两者在治疗时间上的配合等,仍需进一步探讨。但毫无疑问,放射治疗与免疫治疗结合应用将会是癌症研究一个重要方向。期望更多的研究结果能让此疗法普及应用,让更多病人受惠。

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